宜昌市职工基本医疗保险

普通门诊统筹政策问答

一、政策问答

1.什么是职工基本医疗保险普通门诊统筹？

答：将原本由个人账户支付的普通门诊费用纳入医保统筹基金支付，即职工医保参保人员在定点医药机构发生的属于医疗保险药品、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录范围内的普通门诊医疗费用，一个自然年度内累计超过普通门诊统筹起付标准以上、按比例支付限额范围内费用。

2.职工基本医疗保险普通门诊统筹政策从什么时候开始实施？

答：2023年1月1日。

3.宜昌市职工医保普通门诊统筹具体待遇标准是什么？

答：三级医疗机构在职职工起付线500元，退休人员起付线400元，报销比例在职职工50%，退休人员60%，在职职工最高支付限额是2200元，退休人员最高支付限额是2600元。

需要注意的是，所有目录外费用以及目录内超过医保支付标准的费用均不参与累计与报销。

需要提醒的是，普通门诊统筹的最高支付限额仅限于当年使用。最高支付限额内的统筹基金报销金额，合并计入同期职工医保统筹基金最高支付限额。

4.参保人员到哪里就医可以享受职工普通门诊统筹待遇？

答：从2023年1月1日起，正常缴费的职工医保参保人员在宜昌所有医疗保险定点医疗机构就医可享受职工普通门诊统筹待遇。

5.怎样就医才能享受到职工普通门诊统筹待遇？

答：职工医保参保人员按如下流程门诊就医就可以享受职工普通门诊统筹待遇：

（1）挂号登记：职工医保参保人员持市民卡或者医保电子凭证挂号。

（2）就诊：职工医保参保人员到相应科室门诊就诊，门诊医师依据患者病情开具处方。

（3）参保人结算：职工医保参保人员持市民卡或者医保电子凭证在就诊医疗机构院内结算时，应由个人负担的部分，可使用个人账户（含共济账户）或（和）现金与定点医疗机构结算，应由统筹支付的部分，由定点医疗机构记账。

6.药店购药可以享受职工普通门诊统筹待遇吗？

答：可以。职工医保参保人员应先到定点医疗机构门诊就医，定点医疗机构门诊无法满足参保人员用药需求时，可凭流转电子处方在药店配药。结算时，按流转电子处方的医疗机构相应等级报销比例核算报销，应由个人负担的部分，使用个人账户（含共济账户）或（和）现金与定点零售药店结算，应由统筹支付的部分，由定点零售药店记账。

目前，我市正在按省统一的规范部署电子处方流转平台，后期各医疗机构需要进行接口改造才能实行电子处方流转。

7.职工医保普通门诊统筹和慢性病门诊待遇是否有冲突？会不会相互影响限额？

答：职工医保普通门诊统筹单独计算限额，和慢性病门诊待遇不冲突，定额不会相互影响。但需要注意的是，同一笔费用不能重复享受两种待遇。

8.异地就医如何享受门诊统筹待遇？

答：我市职工医保参保人员在异地普通门诊就医结算时无需办理备案，在开通联网结算的定点医药机构可以持市民卡或者医保电子凭证直接结算,执行就医地医保目录、参保地医保政策。参保人员因故未直接结算，需全额垫付医疗费用（不使用个人账户支付），然后到参保所属医保经办机构办理手工报销，执行参保地医保目录、参保地医保政策。相关报销资料包括：①医保电子凭证（或有效身份证件、社会保障卡）；②医院收费票据；③门急诊费用清单；④处方底方；⑤待遇享受人提供的银行账户资料。

9.在定点医疗机构门诊就医，职工医保参保人员应注意哪些事项？

答：职工医保参保人员在就医时应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。参保人员应当妥善保管本人医疗保障凭证，防止他人冒名使用。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受托人的身份证明。

职工医保参保人员应如实向医生陈述病情，定点医疗机构医生根据就医者病情，合理检查、合理用药、合理诊疗，为参保人员提供合理、必要的医药服务。

10.职工参保人门诊就医时不刷医保卡结算能享受门诊统筹待遇吗？

答：职工参保人不管个人账户是否有余额，看病就医时需出示医保电子凭证扫码或刷医保卡进行结算，否则将无法计入门诊统筹，享受不了门诊统筹待遇。

二、武汉职工医保普通门诊统筹

  武汉职工医保普通门诊统筹从2023年2月1日起开始实施。无起付线，报销比例：在三级医疗机构，在职职工55%，退休人员65%。最高支付限额：在职职工最高支付限额为3500元、退休人员最高支付限额为4500元。武汉职工医保普通门诊统筹管理规定参照宜昌市职工医保普通门诊统筹进行管理。